Sağlık Sigortaları kapsamı dışında kalan durumlar nelerdir?

Sağlık Sigortalarında da diğer tüm sigortalarda olduğu gibi güvence altında olan ve olmayan haller özel ve genel şartlar ile belirtilmiştir. Sağlık Sigortası genel şartları her sigorta şirketi için aynıdır. Özel şartlar ise şirketler arasında farklılık gösterir.

Bir hastalık kapsam dışı bırakılırken genelde şöyle maddeler olabilir:

Sağlık sigortası X hastalığının teşhisinden itibaren 1 sene süreyle kullanılamaz,
Sağlık sigortası X hastalığının teşhisinden itibaren 2 sene süreyle kullanılamaz,
Sağlık sigortası X hastalığının tedavisinde ömür boyu kullanılamaz,

Kapsam dışı olan hastalıklara örnekler:

* Sinüs ameliyatı,
* Menisküs ameliyatı,
* Geniz eti ameliyatı,
* Burun kemiği eğriliği ameliyatı,

Sebepleri:

Bu hastalıklar ortaya çıktığı andan itibaren hemen ameliyat olmanızı gerektirmiyor. Gerektirse bile kötü niyetli kişilerin sigorta şirketlerini suistimal etmeye çalışmasından ötürü 1,2 senelik blokeler konulabilmektedir.

Genel şartlara göre Sağlık Sigortası kapsamı dışında kalan haller aşağıda belirtilmiştir:

Savaş ve savaş niteliğindeki hareketler ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,

Suç işlemek veya suç işlemeye teşebbüs etmek,

Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarma hali hariç, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakması,

Deprem, sel, yanardağ patlaması ve toprak kayması,

Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

Nükleer rizikolar,

Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri ile poliçede belirtilmiş olan kapsam dışı özel durumlar,

Sigortalının kaza sonucu acilen sağlık kuruluşuna yatırılmasını gerektiren haller dışında ferdi poliçelerde poliçe başlangıç tarihinden itibaren ilk 30 günlük süre teminat dışıdır.

Sigorta başlangıç tarihinden önce, sigortalının varlığından haberdar olduğu, tetkik yaptırdığı ve tedavi gördüğü rahatsızlıklar, kazalar ve her türlü giderler,

Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar,

Kazaen yaralanma dışındaki her türlü estetik ve plastik cerrahi müdahaleler, kozmetik amaçlı tedaviler, bacak varisi tetkik ve tedavisi, tatlandırıcılar, şişmanlık tetkik ve tedavisi, şifa kürleri, çamur banyoları, karantina, akupunktur, masaj vb., huzurevi, senatoryum, kaplıcalar, jimnastik ve güzellik salonları gibi poliçede belirtilen "Sağlık Kuruluşu" tanımına uymayan kuruluşlardan alınan faturalar, alternatif tıp tedavi masrafları, bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler,

Poliçede belirtilen "Doktor" tanımına uymayan kişiler (fizyoterapist, diyetisyen, özel hemşire vb.) tarafından yapılan tedavi ve bakımlarla ilgili tüm masraflar,

Kısırlık tetkik ve tedavisi, medikal ve cerrahi her tür yapay döllenme, üreme organlarıyla ilgili yapısal bozukluklar, cinsel işlev bozuklukları, her türlü sünnet, tıbben zorunlu olsun ya da olmasın her türlü kürtaj ve düşük giderleri, kısırlaştırma, doğum kontrol yöntemlerine ait giderler,

Kısırlıkla ilgisi olsun ya da olmasın, her türlü varikosel tetkik ve tedavilerine ait giderler,

Sigortalı olunmadan önceki maluliyetler ve bunların gerektirdiği tedavi, ameliyat ve organ nakilleri ile doğuştan gelen anomali ve hastalıklara, büyüme ve gelişme geriliği tetkik ve tedavilerine ait giderler,

Check-up mahiyetindeki doktor muayene tetkik giderleri ve periyodik kontroller,

Psikiyatrik hastalık tedavisiyle ilgisi olsun veya olmasın psikotrop ilaçlar, psikiyatrik hastalıklar, psikiyatri kliniklerinde ve/veya psikiyatri doktorları ve psikologlar tarafından yapılan tetkik ve tedavilerine ait giderler,

Çocuk mamaları, çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun şampuan ve solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası vb. sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, işitme cihazı, tekerlekli iskemle, ortopedik tabanlık, atel, dizlik, korse, diş protezleri benzeri yardımcı tıbbi malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair idari masraflar,

Kuduz ve tetanos dışında kalan aşılar ve bu aşılarla ilgili test giderleri,

Astım ve alerjik hastalıkların tetkik ve tedavi giderleri,

Teminat dışı bir durum nedeniyle ameliyat ve doğum teminatı ile ilgili ödeme yapılmaması halinde, ödenmeyen durum için yapılan her türlü doktor, ilaç, tanı, oda-yemek-refakatçi harcamaları ve her türlü harcama,

Gebelik ve doğumla ilgili ya da onların neden olduğu rahatsızlıklara ilişkin her türlü doktor muayene, tetkik ve tedavi giderleri, hamilelik süresince yaptırılan muayene ve tetkik giderleri,

AIDS ve HIV virüsüne bağlı hastalıklar ile zührevi hastalıkların teşhis ve tedavi masrafları,

Organ, doku nakillerinde organ ya da dokusu alınan kişinin masrafları, organ ya da doku ücretleri, organ ve dokunun ulaşım masrafları,

Tehlikeli sportif faaliyetlere (binicilik, sürücülük, dağcılık, dalgıçlık, paraşütle atlama vb.) ve profesyonel veya amatörce her türlü müsabakaya ve antremana katılım sırasında meydana gelecek hastalık ve sakatlıkların tetkik ve tedavilerin giderleri,

Reçetesiz, faturasız ve küpürsüz alınan ilaç bedelleri ile faturasız diğer masraflar,

Sigortalının tazminat talebinde bulunurken yaptığı ulaşım ve sigortacı tarafından istenilen belgelerin hazırlanması ile ilgili masraflar,

Diş teminatı olmayan poliçelerde hangi nedenle olursa olsun diş, diş eti ile diş tedavisini de içine alan çene cerrahisine ilişkin tüm giderler,
Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri (gözlük, çerçeve, lens giderleri, gözlük teminatı olan poliçelerde bu teminattan karşılanır),

Gözde kırılma kusurunun (miyopi vs.) giderilmesine yönelik müdahaleler,

Kronik böbrek hastalıkları için uygulanan renal dializ giderleri,

Poliçede yer almayan teminatlara ilişkin her türlü tetkik ve tedavi giderleri,

Sedef, siğil, akne (sivilce), lipom, kist sebase (yağ bezesi), nevüs (ben), horlama ve uyku apne sendromu, epilepsi (sara), menopoz ve komplikasyonlarının (kemik erimesi vb.) tetkik ve tedavilerine ait giderler.

Kaynak: www.sigortam.net

Diş sağlık sigortası kapsamına alınabilir mi?

Eğer özel sağlık sigortasından bahsediyorsanız, poliçenize eklenen özel teminatlar ile "belirli şartlar halindeki diş tedavisini de" sağlık sigortası kapsamına aldırabilirsiniz.

Örnek:

Kazaen diş tedavisi giderleri teminatı: Trafik kazası sonucunda meydana gelen diş rahatsızlıkları için yapılan tedavi giderleri bu teminat ile güvence altına alınır.

Sağlık Sigortaları kapsamı dışında kalan durumlar nelerdir?

Sağlık Sigortalarında da diğer tüm sigortalarda olduğu gibi güvence altında olan ve olmayan haller özel ve genel şartlar ile belirtilmiştir. Sağlık Sigortası genel şartları her sigorta şirketi için aynıdır. Özel şartlar ise şirketler arasında farklılık gösterir.

Genel şartlara göre diş ile ilgili Sağlık Sigortası kapsamı dışında kalan haller aşağıda belirtilmiştir:

1) Çocuk mamaları, çocuk bezleri, biberon ve emzikler; her türlü sabun şampuan ve solüsyon, alkol ve kolonyalar; hidrofil pamuk, termometre, buz kesesi, sıcak su torbası vb. sıhhi malzemeler; uyku apne cihazı, işitme cihazı, tekerlekli iskemle, ortopedik tabanlık, atel, dizlik, korse, diş protezleri benzeri yardımcı tıbbi malzeme ve cihazlar ile telefon, TV masrafları, tedavi için gerekli olmayan malzemeler ve sair idari masraflar,

2) Diş teminatı olmayan poliçelerde hangi nedenle olursa olsun diş, diş eti ile diş tedavisini de içine alan çene cerrahisine ilişkin tüm giderler,

Buna göre, özel sigorta şirketinizin sigorta şartlarına göre çene cerrahisi ve diş tedavisine yönelik "Diş Teminatı" sözleşmesi yaparak, özel sigorta kapsamına aldırabilirsiniz.

Eğer SSK'lı iseniz ve özel hastanede diş tedavisi olmak istiyorsanız ilgili haber:

"Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi yapılmasıyla ilgili hükümler kaldırıldı.

SGK, Resmi Gazete'de yayımlanan “2008 Yılı Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Tebliğ” ile diş tedavileri konusunda değişikliğe gitti.

Buna göre, Sağlık Uygulama Tebliği'nin özel sağlık kurum ve kuruluşları ile kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi yapılmasıyla ilgili hükümleri yürürlükten kaldırıldı.

Söz konusu hükümler, müracaat edilen sözleşmeli resmi sağlık kurum veya kuruluşunca kron ve protez tedavisine 90 gün, dolgu tedavisine 30 gün, diğer diş tedavilerine de 45 gün içinde başlanamayacağının belirtilmesi ve kapsamda yer alan kişilerce talep edilmesi halinde serbest diş hekimliklerine, kurumla sözleşmesi olmayan resmi sağlık kurum veya kuruluşlarına, özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk yapılabilmesine imkan veriyordu.

Ayrıca, kurumla sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşu bünyesinde diş hekimi bulunmayan ilçelerde, serbest diş hekimi bulunması halinde resmi sağlık kurumu başhekimi tarafından serbest diş hekimliklerine veya özel sağlık kurum veya kuruluşlarına sevk yapılabiliyordu. Yüzde 40 ve üzerinde özürlü kişiler, diş tedavileri için özürlülük durumunu belgelendirmek suretiyle, tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına veya serbest diş hekimliklerine doğrudan başvurabiliyordu.

Yapılan değişiklikle, diş tedavileri, kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları tarafından yapılmaya devam edilecek.

Tebliğle ayrıca bu konudaki fiyatlandırma hükmü ile ve “Diş İşlemleri Sevk Formu” da yürürlükten kaldırıldı.

Düzenlemeler, 29 Ocak 2009'dan geçerli olmak üzere yürürlüğe girdi."

Bakın bir SSK'lı, Okmeydanı SSK Hastanesi'ndeki Dolgu Tedavisi ile ilgili neler yazmış:

"Bundan bir yıl kadar önce OKMEYDANI SSK DİŞ HASTANESİ’ne azı dişlerimde ağrı şikayetiyle doktora gittim. Öncelikle şunu söylemeliyim saat 7 ve ya 7.30 gibi orda olmanız sizin için iyi olur.

Dışarıda çok uzun bir sıra göreceksiniz ama bu sıra hastaneye gelen tüm hastalar içindir. Saat 8'de hastanenin kapısı açılıyor ve numaranızı alıp içeri salona geçiyorsunuz. Burda ilk tedavi ya da kontrol olarak numara alıyorsunuz. Numaranızı bankolarda bekliyorsunuz ama burda da hızlı ilerleyen bir sıra var. Şikayetinizi anlatıyorsunuz ve sizi ilk tedavi salonlarına yönlendiriyorlar. Bunların sırası da yine çok değil, çünkü 20 kadar ilk muayene odası var. Orda dişçi dişlerinizi kontrol ediyor, yapılması gerekenleri söylüyor, eğer gerekliyse çenenizin röntgenini çekiyor ve dişlerinize tartar temizliği yapıyor.

Benim dolgu sorunum vardı. Toplam üç taneydi. Bir ay gibi bir süre içinde bana randevu verdiler. Bu sefer geldiğinizde randevunuzun olduğunu söylüyorsunuz. Tedavinize göre üst katlara çıkıyorsunuz. Doktorlar çok fazla güler yüzlü değil ama "SSK hastanesinde diş yaptırılmaz" tabusunu burda yıkabilirsiniz. Üç adet azı diş dolgusu yaptırdım ve bunların hepsi daha sağlam olması açısından gri dolgudur.

Sadece ilk günler ağrı şikayetim oldu ama ondan sonra bu güne kadar hiç bir şikayetim olmadı. Güvenerek yine giderim. Ayrıca hastanede babam ve ablamda dişlerine köprü yaptırdı. İkisininde hiç bir şikayeti yok. Dolgu için bir ücret ödemiyorsunuz ama köprü için bir miktar ödemeniz gerekiyor, yine bu paranın bir kısmını Fındıklı’daki SSK şubesinden alabiliyorsunuz.

Eğer bir şikayetiniz var ise bu hastane hem ulaşım açısından hem de kalite açısından değerlendirilmesi gereken bir hastanedir. Çocuk servisleri de bulunmaktadır."

Umarım yardımcı olur.